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MÉTODOS DE TRIAGEM TRADICIONAIS
Até recentemente, a modalidade de triagem principal de aneuplodia envolvia a medição de marcadores bioquímicos do soro materno durante o primeiro e/ou segundo trimestres, às vezes junto com o ultrassom do primeiro trimestre para medir a transluscência nucal (TN). Embora seja projetada para detectar a Trissomia 21, essa abordagem de triagem integrada também pode detectar a Trissomia 18 e a Trissomia 13. A TN aumentada (bem como o higroma cístico e outros indicadores) também está associada a determinadas aneuplodias cromossômicas ligadas ao sexo (e indiretamente associada à síndrome de deleção 22q11.2). Estudos amplos usando os métodos de triagem tradicionais relataram taxas de detecção da Trissomia 21 de 79% a 90% com uma taxa de falso-positivo de 4% a 5%.16 O valor preditivo positivo (VPP) — ou seja, a probabilidade de que um resultado de alto risco indique um resultado positivo verdadeiro no paciente — para a Trissomia 21 usando os métodos de triagem tradicionais é de 5%.17 Isso significa que a cada vinte mulheres que recebem um resultado positivo, pelo menos dezenove serão falso-positivas.
Os métodos de triagem tradicionais não são projetadas para detectar microdeleções. Diferentemente das aneuplodias, as síndromes de microdeleção não têm marcadores bem definidos que podem ser detectadas usando a triagem sérica. Muitas dessas síndromes também não apresentam anomalias estruturais que podem ser detectadas na ultrassonografia. O diagnóstico pré-natal das síndromes de microdeleção requer um procedimento invasivo, isto é, a amniocentese ou a amostragem vilo-coriônica (CVS), para fornecimento de células que são posteriormente analisadas usando a hibridização fluorescente “in-situ” (FISH) ou a análise cromossômica por microarray. Os procedimentos de CVS e amniocentese que apenas envolvem a cariotipagem (e não FISH ou microarray) não conseguem detectar a maioria das microdeleções. As diretrizes recentes18 determinam especificamente que o teste é apropriado para gestantes que se submetem a teste invasivo, independentemente da idade materna. Entretanto, devido ao risco de aborto associado aos procedimentos invasivos (1/450–1/900),19 muitas mulheres não se submetem rotineiramente aos testes invasivos, a menos que haja outra indicação de alto risco. Na ausência de métodos de triagem pré-natal não invasivos, muitos bebês afetados permaneceram sem diagnóstico até depois do nascimento, ou até a idade adulta; como resultado, as oportunidades para intervenção precoce foram desperdiçadas. Portanto, há uma necessidade clara de abordagem de triagem pré-natal que seja precisa e não invasiva em todos os pacientes.
DETECÇÃO NÃO INVASIVA DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS FETAIS USANDO DNA LIVRE CIRCULANTE
A triagem pré-natal de aneuplodias fetais foi revolucionada pelos testes pré-natais não invasivos que analisam o cfDNA no plasma materno. Como o cfDNA fetal atravessa a barreira sangue-placentária e entra na circulação materna, uma simples coleta de sangue oferece o meio de detecção de números de cópia cromossômica sem expor o feto aos riscos associados aos procedimentos invasivos. O cfDNA analisado é uma mistura de DNA materno e fetal, com a porcentagem de DNA fetal conhecida como “fração fetal”. Demonstrou-se que a fração fetal está positivamente correlacionada com a idade gestacional e negativamente correlacionada com o peso materno.
A determinação precisa do número de cópia cromossômica usando o cfDNA isolado do plasma materno exige a amplificação do cfDNA e a análise subsequente por bioinformática. Atualmente, há duas abordagens principais de bioinformática: os métodos de contagem “quantitativos” de primeira geração ou os usados pela maioria dos testes baseados em cfDNA e a abordagem usada pela Natera que incorpora as informações genotípicas usando poliformismos de nucleotídeo único (SNPs).
PRIMEIRA GERAÇÃO: METODOLOGIA DE CONTAGEM
Os métodos de contagem quantitativa comparam o número relativo de leituras em sequência de um cromossomo específico, como o cromossomo 21 (na qual a trissomia resulta em síndrome de Down), com um cromossomo de referência ou conjunto de cromossomos supostamente euploide. Embora essa abordagem seja eficaz na detecção das Trissomias 21 e 18, ela não é tão eficiente na detecção da Trissomia 13 ou aneuploidias de cromossomo sexual.20-24 A abordagem de contagem não é capaz de detectar a triploidia, uma condição que estima-se que ocorra em aproximadamente 1:2.000 gestações de 12 semanas25,26 e que pode resultar em grave anomalia placentária e fetal, juntamente com elevados riscos de aborto espontâneo, pré-eclâmpsia e neoplasia trofoblástica gestacional. O método de contagem também não consegue diferenciar entre os genótipos materno e fetal, o que pode ser um problema em caso de duplicação materna. Este método também exclui a detecção de gêmeo desaparecido; ambas as anomalias maternas e as gestações de gêmeo desaparecido levam a resultados falso-positivos para o feto.27-30 Como a fração fetal do cfDNA realmente se origina da placenta, há ocasiões em que os DNAs fetal e placentário são diferentes devido ao mosaicismo confinado à placenta. Este tipo de mosaicismo ocorre em 1–2% das gestações31-33 e pode contribuir para os resultados falso-negativos e falso-positivos para a metodologia de contagem e a metodologia baseada em SNP.
SEGUNDA GERAÇÃO: METODOLOGIA BASEADA EM SNP
O Panorama é o único NIPT disponível comercialmente que utiliza especificamente os SNPs para determinar a ploidia. Essa abordagem isola o DNA da mãe dos glóbulos brancos, o sequencia e usa essas informações para “extrair” o genótipo materno da amostra de plasma. Isso oferece dados mais confiáveis sobre o genótipo fetal e maior precisão, mesmo em frações fetais pequenas de 2,8%. O Panorama utiliza 13.392 SNPs abrangendo os cromossomos 21, 18, 13, X e Y; conjuntos adicionais de SNPs são utilizados para a detecção de microdeleções. Um algoritmo patenteado é, então, usado para triagem de aneuploidia fetal e sexo fetal. A capacidade de diferenciar entre o cfDNA materno e fetal também permite que o Panorama identifique a presença do gêmeo desaparecido e duplicações maternas e pode levar à identificação de uma microdeleção previamente não detectada, como a síndrome de deleção 22q11.2 na mãe. Como o Panorama não exige um cromossomo de referência, ele consegue detectar exclusivamente a triploidia e gestações molares.
Um estudo de validação para cromossomos 13, 18, 21, X e Y revelou sensibilidade de 100% para as Trissomias 21 e 13, 96% para Trissomia 18 e 90% para Monossomia X; as especificidades de, no mínimo, 99,9% foram observadas para cada indicação.2 Os VPPs para um resultado de alto risco foram determinados de acordo com um grande estudo de validação clínica do Panorama.1 Os VPPs em tal estudo foram de 90,9% para Trissomia 21, 93,1% para Trissomia 18, 38,1% para Trissomia 13 e 50,0% para Monossomia X.1 No estudo de validação de microdeleção,34 as sensibilidades maiores que 97% e as especificidades maiores que 99% foram relatadas em cada condição de microdeleção. A validação clínica da detecção de microdeleção está em andamento.
UTILIZAÇÃO CLÍNICA
O Panorama pode ser solicitado com nove semanas de gestação e requer uma simples coleta do sangue materno. O pai também pode fornecer uma amostra de DNA com suabe bucal, o que maximiza a probabilidade de se obter um resultado, mas não é obrigatório. Para coleta de amostra, são usados tubos de coleta especiais que protegem o cfDNA. As amostras são enviadas em temperatura ambiente para o laboratório certificado por CLIA e CAP da Natera em San Carlos, Califórnia. Após os processamentos da amostra, é gerado um relatório contendo as pontuações de risco personalizadas para cada cromossomo avaliado. O sexo fetal é identificado, se solicitado. As pontuações de risco também são fornecidas para síndromes de microdeleção, se fornecidas. Para gestações identificadas como de alto risco pelo Panorama, o teste de acompanhamento e o aconselhamento genético são recomendados.
O estudo de validação2 e o estudo de validação clínica1 do Panorama tinham uma grande coorte de mulheres pertencentes à população de gestantes geral e o desempenho equivalente e os VPPs foram observados para coortes de baixo risco e alto riscos. Além disso, como as microdeleções não dependem da idade materna e de outros fatores de risco tradicionais, o Panorama poderia ser uma ferramenta útil para a população de gestantes geral.
CONCLUSÕES
O Panorama oferece alta sensibilidade e especificidade para detecção da Trissomia 21, Trissomia 18, Trissomia 13, Monossomia X, triploidia e sexo fetal, e oferece um diagnóstico precoce. Este teste de triagem também pode detectar a presença de trissomias cromossômicas relacionadas ao sexo. Comparado com os métodos de triagem convencionais, a taxa baixa de falso-positivo do Panorama pode reduzir o número de procedimentos diagnósticos invasivos aos quais as mulheres escolhem se submeter. O Panorama também foi validado como uma ferramenta para a maioria das microdeleções comuns, incluindo a deleção 22q11.2 (DiGeorge), a deleção 1p36 e as síndromes de Cri-du-chat, Prader-Willi e Angelman. Para os futuros pais que desejam saber mais sobre a saúde do bebê, o Panorama oferece uma maneira não invasiva de rastrear as anomalias cromossômicas mais comuns no início da gestação.
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